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É crescente o numero de brasileiros que contratam algum plano de saúde, a fim de que se sintam mais seguros diante da possibilidade de necessitarem de algum tratamento médico.
A contratação de um plano se saúde gera ao consumidor a confiança de que, quando precisar, poderá usufruir do plano de saúde contratado, sem ter que desembolsar valores exorbitantes com consultas, exames e tratamentos médicos.
Ocorre que, por vezes, contrariando as legitimas expectativas do consumidor, o plano de saúde nega atendimento/tratamento a alguma espécie de enfermidade, sem nenhuma justificativa plausível.
São várias as desculpas para recusar o atendimento do consumidor, dentre elas a não previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e no contrato, a inexistência de médicos credenciados na especialidade, dentre outras.
Em que pesem referidos argumentos, tais não se sustentam, visto que, ultrapassado o período de carência necessário, não existindo cláusula expressa no contrato de exclusão do tratamento, deve ser proporcionado ao consumidor atendimento de qualidade que atenda as suas reais necessidades.
Neste sentido, a Turma Recursal do Paraná editou o Enunciado 7.1 que trata sobre o tema:
Enunciado N.º 7.1– Recusa indevida de cobertura – dever de indenizar: A recusa indevida de cobertura de plano de saúde acarreta, em regra, o dever de indenizar os danos (morais e materiais) causados ao consumidor.
Nessa mesma linha, a Turma Recursal do Paraná, em casos em que houve a negativa indevida do plano de saúde em custear o tratamento dos pacientes, já se manifestou por diversas vezes favorável ao dever de indenizar por parte do plano de saúde.
Para compreender a questão, vejamos as ementas de alguns julgados:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO. AUTORA ACOMETIDA DE EDEMA MACULAR NO OLHO ESQUERDO. PEDIDO PROCEDENTE. INSURGÊNCIA DA RÉ. NEGATIVA DE CUSTEIO SOB A ALEGAÇÃO DEQUE A PATOLOGIA DA NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). LISTAGEM EXEMPLIFICATIVA, QUE CONSTITUI REFERÊNCIA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER OFERECIDA PELO PLANO. PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR – 8ª C.Cível – 0006749-29.2017.8.16.0030 – Foz do Iguaçu – Rel.: Luiz Cezar Nicolau – J. 06.12.2018).
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO PROCEDENTE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO INBRUVICA (IBRUTINIBE) 140 MG. INSURGÊNCIA DA RÉ. ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO CONSTA DO(A) ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR E NO CONTRATO. LISTAGEM EXEMPLIFICATIVA. PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO E ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO PARA DEZ MIL REAIS(B) CONSIDERANDO AS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO CONCRETO E DECISÕES DESTA CORTE (CRITÉRIO BIFÁSICO). RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJPR – 8ª C.Cível – 0001238-40.2017.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: Luiz Cezar Nicolau – J. 06.12.2018).
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ARTROPLASIA DE ATM COM DISCOPLEXIA. PROCEDIMENTO REALIZADO POR CIRURGIÃO DENTISTA NÃO CREDENCIADO. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE REEMBOLSO DOS VALORES NOS LIMITES DA TABELA DE PREÇOS CONTRATADOS. INSTRUMENTADOR CIRÚRGICO. NEGATIVA DE CUSTEIO ABUSIVA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PRECEDENTES STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Acerca dos contratos de plano de saúde, é firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor bem como devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos” AgInt no AREsp 1247880/MS, Rel. Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, julgado em 16/08/2018, DJe 24/08/2018).
2. Também está firmada orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor” (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018).
3. Se o contrato de plano de saúde cobre determinado tratamento cirúrgico, também deve contemplar as atividades acessórias necessárias para a realização do procedimento médico. Logo, estando a cirurgia amparada pelo contrato, a ausência de cobertura para instrumentação em rol da ANS ou a falta de regulamentação da profissão de instrumentador não são justificativas aptas a autorizar a recusa de cobertura/reembolso das despesas realizadas com este serviço, visto que ao contrato deve se dar interpretação mais favorável ao consumidor. Neste sentido: TJPR – 2ª Turma Recursal – 0006261-59.2017.8.16.0035 – São José dos Pinhais – Rel.: Helder Luis Henrique Taguchi – J. 17.07.2018.
4. “O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente” (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018).
5. É incontroverso nos autos o seguinte quadro fático: a) a parte autora foi diagnosticada com Artroplastia de ATM com discoplexia (mov. 1.5, pág. 3); b) após tratamento clínico com resultados insatisfatórios, a autora foi submetida a cirurgia para tratamento da doença que a acometia (mov. 1.5, pág. 3); c) a autora gastou R$ 2.000,00 a título de honorários de cirurgião dentista (mov. 1.4, pág. 1) e R$ 200,00 a título de pagamento de instrumentador; e d) após a realização da cirurgia, a autor solicitou o reembolso de tais valores, o que foi negado pela ré (mov. 1.4, 1.5 e 31.5)
6. É facultado ao usuário do plano de saúde escolher o profissional ou estabelecimento médico que melhor atenda às suas expectativas de tratamento, ainda que não faça parte da rede credenciada, incumbindo à operadora do plano de saúde a responsabilidade pelo reembolso da quantia que habitualmente desembolsaria, de acordo com a tabela de preços contratados. No caso vertente, ainda que a cirurgia para correção da artroplastia tenha sido realizada por profissional não credenciado, faz jus o autor à restituição do montante despedido, desde que no limite dos valores fixados contratualmente pelas partes. Para apuração do montante, deve ser oportunizada a juntada das tabelas em sede de cumprimento de sentença, aplicando-se ao valor aferido atualização monetária e juros de mora de 1% ao mês, a partir do desembolso.
7. “É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que a recusa indevida de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, ainda que se trate de procedimentos não emergenciais, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado (AgInt nos EDcl no REsp 1679277/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 09/10/2018, DJe 15/10/2018).
8. “A indenização por danos morais deve ser arbitrada com fulcro na razoabilidade e na proporcionalidade, de modo que seu valor não seja excessivo a ponto de gerar o enriquecimento ilícito do ofendido nem se mostrar irrisório e, assim, estimular a prática danosa” (AgInt no AREsp 1216704/SC, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018). O quantum fixado na sentença (R$ 5.000,00) não é excessivo para o caso concreto e atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
9. Recurso parcialmente provido para determinar a restituição material dos valores gastos com a cirurgia, limitada à tabela firmada contratualmente, nos termos do voto acima.
10. Ante o êxito parcial do recurso, condeno a parte recorrente ao pagamento de honorários de sucumbência de 10% sobre o valor atualizado da condenação. Custas devidas (Lei Estadual 18.413/14, arts. 2º, inc. II e 4º, e instrução normativa – CSJEs, art. 18). (TJPR – 2ª Turma Recursal – 0038770-87.2017.8.16.0182 – Curitiba – Rel.: Alvaro Rodrigues Junior – J. 04.12.2018).
Assim, havendo a negativa indevida de atendimento ou cobertura de tratamento pelo plano de saúde, deve o consumidor procurar o PROCON de sua cidade a fim de que o órgão tome as medidas administrativas cabíveis.
Caso esse procedimento não seja suficiente para que o plano de saúde forneça o tratamento adequado, deve o consumidor procurar um advogado de sua confiança a fim de que este tome as medidas judiciais cabíveis para que seja realizado o atendimento/tratamento, ou até mesmo para pleitear a devolução de valores pagos indevidamente decorrentes da negativa do plano de saúde em fornecer o tratamento.
